| |
АКТ
на изолирование
|
№________ «___»_______ 20__ г.
Представитель застройщика или
заказчика_____________________________________
(должность,
фамилия,
__________________________________________________________________________
инициалы, реквизиты документа о
представительстве)
Представитель лица,
осуществляющего строительство___________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________
(должность, фамилия,
__________________________________________________________________________
инициалы, реквизиты документа о
представительстве)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство
монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
Представитель лица,
осуществляющего подготовку проектной документации
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, выполнившего работы по изолированию_____________________________________________________________
(должность,
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, реквизиты
документа о представительстве)
а также иные
представители лиц, участвующих в приемке работ по изолированию
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
произвели
осмотр и проверку работ по изолированию, предъявленных_____________
__________________________________________________________________________
(наименование лица, фактически
__________________________________________________________________________
предъявившего работы по
изолированию)
и составили
настоящий акт о нижеследующем:
1. К осмотру и приемке после
изолирования предъявлены оборудование, арматура и трубопроводы блока, или
комплекта оборудования, или криогенной системы, или технического изделия (далее
по тексту - изделие) либо части изделия в установленных границах
__________________________________________________________________________
(наименование и обозначение,
зав. № изделия,
__________________________________________________________________________
наименование, обозначение, зав.
№ оборудования и аппаратов,
__________________________________________________________________________
наименование, тип, марка, DN, PN, обозначение по схеме
арматуры,
__________________________________________________________________________
наименование, обозначение и
назначение трубопроводов
|
|
__________________________________________________________________________
(трубопроводных сетей),
обозначение по схеме, номера пикетов
__________________________________________________________________________
(заглушек) на границах, их
обозначения на схеме испытания)
При большом объеме указанные
сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту.
2. Изделие и его оборудование,
арматура и трубопроводы изготовлены и поставлены
__________________________________________________________________________
(наименование изготовителя,
поставщика,
__________________________________________________________________________
посредника, наименование, номер
и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
3. Предъявлены сопроводительные
документы на изделие, его оборудование, арматуру и трубопроводы______________________________________________________________
(наименование
документа, дата, номер, другие реквизиты)
4. Предъявлена изделия проектная
документация на размещение и монтаж оборудования, арматуры и трубопроводов
__________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты
чертежей,
__________________________________________________________________________
наименование проектной
документации, сведения о лицах,
__________________________________________________________________________
осуществляющих подготовку
раздела проектной документации)
5. Предъявлены документы,
подтверждающие соответствие изделия и его оборудования, арматуры и трубопроводов
предъявляемым
к ним требованиям, в том числе:
а) на
соответств ие требованиям технической и монтажной документации изготовителей,
проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и
правилам), другим нормативным правовым aктам_____________________
__________________________________________________________________________
(наименование документа о
соответствии, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты
экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ,
проведенных в процессе строительного контроля_____________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
6. Проведены необходимые
испытания и опробования
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
7. Предъявлена технологическая
схема изделия с обозначением заизолированного оборудования, арматуры и
трубопроводов
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
8. Предъявлен наряд-допуск на
проведение работ
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
9. Предъявлена процедура
обеспечения безопасности при изолировании оборудования, арматуры и трубопроводов
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
10. Предъявлены документы об
устранении дефектов и недостатков оборудования, арматуры и трубопроводов изделия,
обнаруженных ранее
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
|
|
11. Предъявлены
документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые
оказывают влияние на безопасность
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
12. Предъявлены документы о
завершении всех монтажных работ, включая системы, приборы автоматики и
электропроводку, проведении индивидуальных испытаний, теплых и холодных
опрессовок, снятии и предъявлении всех заглушек (с составлением
соответствующих актов) на изолируемом оборудовании, арматуре и трубопроводах
изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
13. Предъявлены документы о
завершении работ по подготовке оборудования, арматуры и трубопроводов изделия
к изолированию
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
14. Предъявлена
инструкция на
изолирование оборудования, арматуры и трубопроводов изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
15. Предъявлены техпроцессы на
изолирование оборудования, арматуры и трубопроводов изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
16. Предъявлены сопроводительные
документы и сертификаты на изолировочные материалы, а также документы,
подтверждающие их соответствие предъявляемым к ним требованиям
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
17. Предъявлены
документы по
проведению контроля влажности перлитового песка по ГОСТ 10832
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
18. Предъявлены документы по
проведению контроля минеральной ваты на соответствие требованиям ГОСТ 4640
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
19. Предъявлена
инструкция на
изолирование оборудования, арматуры и трубопроводов изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
20. Предъявлен журнал
(технологический паспорт) изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов
изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
21. Предъявлен отчет о проведении
изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
22. Даты: начала работ
«__»_______ 20__ г.
окончания
работ «__»_______ 20__ г.
23. В результате изолирования
установлено, что оборудование, арматура и трубопроводы изделия соответствуют
требованиям, приведенным в технической и монтажной документации
изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических
регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах
__________________________________________________________________________
(наименование документа о
соответствии, дата, номер,
__________________________________________________________________________
другие реквизиты, указать
наименование и обозначение
__________________________________________________________________________
технической документации
изготовителя и разработчика,
__________________________________________________________________________
наименования, статьи (пункты)
технического
__________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных
правовых актов)
|
|
24. На основании
изложенного:
а) разрешается
принять изделие после изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов для
использования по назначению_______________________________ ;
б) разрешается
принять изделие после изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов для
использования по назначению при выполнении следующих условий___________________________________________________________________ ;
в) разрешается
производство последующих работ_______________________________
Дополнительные сведения___________________________________________________
Акт составлен в ____ экземплярах.
Приложения:
Сведения об исполнителях,
непосредственно проводивших работы по изолированию изделия.
Сведения об использованных при
изолировании и контроле качества технологическом оборудовании,
приспособлениях, инструменте, материалах и энергоресурсах.
Акты (протоколы, заключения и
т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других
испытаний и опробованиия.
Наряд-допуск на выполнение
работ.
Технологическая схема проведения
изолировочных работ оборудования, арматуры и трубопроводов изделия.
Сведения по освидетельствованию
объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.
Отчет о проведении изолирования
оборудования, арматуры и трубопроводов изделия.
Документы, на которые сделаны
ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие
фактическое состояние оборудования, арматуры и трубопроводов изделия после
изолирования.
Подписи:
Представитель застройщика или
заказчика
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего подготовку проектной документации
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, выполнившего работы по изолированию изделия
(части изделия)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представители иных лиц:
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Примечания
1 Настоящий акт оформляют на
выполнение работ по изолированию изделия в целом либо каждой части изделия в установленных
границах.
2 При необходимости форму акта
допускается корректировать под специфику изолирования оборудования, арматуры и трубопроводов конкретного
изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии
изолирования и монтажа.
3 В настоящем акте должны быть
заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не
требуются».
4 Отметку об оформлении
акта делают в общем журнале работ.
|
Форма акта на изолирование
(см. 18.2.36 настоящего стандарта)
|
Объект
капитального строительства___________________________________________
(наименование,
почтовый
__________________________________________________________________________
или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик
или заказчик____________________________________________________
(наименование,
номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство_________________________________________
(наименование,
номер и
__________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными
работами______________________________________________________
(наименование,
номер и
__________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее подготовку проектной документации_____________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата
выдачи свидетельства о
__________________________________________________________________________
государственной регистрации,
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для юридических
лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для физических
лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполнившее работы по изолированию_____
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата
__________________________________________________________________________
выдачи свидетельства о
государственной регистрации,
|
|
__________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для
юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные даиные, место
__________________________________________________________________________
проживания, телефон, факс - для
физических лиц)
|
|
|
