|
Комиссия в составе:
представителя
строительно-монтажной организации ___________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя
технического надзора заказчика ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
представителя
эксплуатационной организации ________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
строительно-монтажной организации)
и составила настоящий акт о
нижеследующем:
1. К освидетельствованию и приемке предъявлены _____________________________
___________________________________________________________________________
(гидравлические или
пневматические)
трубопроводы, испытанные на прочность и
герметичность и перечисленные в таблице, на участке от камеры (пикета, шахты)
№ ______________ до камеры (пикета,
шахты) № __________ трассы
__________________________________________________________
(наименование трубопровода)
протяженностью
___________________________ м.
|
Трубопровод
|
Испытательное давление, МПа (кгс/см2)
|
Продолжительность, мин.
|
Наружный осмотр при давлении, МПа (кгс/см2)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Работы
выполнены по проектно-сметной
документации ______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование
проектной организации, номера чертежей и дата их составления)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ
Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией,
государственными стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их
приемки.
На основании изложенного считать испытания на прочность и
герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, выполненными.
Представитель строительно-монтажной
организации __________________________
(подпись)
Представитель технического надзора заказчика
_______________________________
(подпись)
Представитель эксплуатационной службы
____________________________________
(подпись)
|
