| |
АКТ
рабочей комиссии о приемке технического изделия после приемо-сдаточных
испытаний
|
№ «___»________
20__
г.
Рабочая комиссия, назначенная
застройщиком или заказчиком решением от «___»______ 20__ г. за №_____ в
составе:
Председателя комиссии -
представитель застройщика или заказчика_______________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
и членов
комиссии:
-
представитель лица, осуществляющего строительство__________________________
(должность,
фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
-
представитель лица, осуществляющего
строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________
(должность,
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, реквизиты
документа о представительстве)
-
представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое
руководство монтажными работами
(шеф-инженер)_____________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
реквизиты документа о представительстве)
-
представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации______
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
реквизиты документа о представительстве)
-
представитель лица, осуществляющего
строительство, выполнившего приемо-сдаточные испытания, подлежащие приемке___________________________________
(должность,
фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
а также иные
представители лиц, включенных в члены комиссии по приемке приемо-сдаточных
испытаний______________________________________________________
(должность,
фамилия,
__________________________________________________________________________
инициалы, реквизиты документа о
представительстве)
произвела
осмотр технического изделия и приемку результатов приемо-сдаточных испытаний,
предъявленных__________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование лица, фактически
предъявившего техническое изделие
__________________________________________________________________________
и результаты приемо-сдаточных
испытаний для осмотра и приемки)
и составила
настоящий акт о нижеследующем:
1. К осмотру и приемке
предъявлено техническое изделие или криогенная система (далее по тексту -
изделие) и результаты ее приемо-сдаточных испытаний
__________________________________________________________________________
(наименование и обозначение,
ТУ, зав. № изделия,
__________________________________________________________________________
дата изготовления, краткие
технические характеристики)
|
|
Состав изделия
и результаты его приемо-сдаточных испытаний допускается указывать в
приложениях к настоящему акту.
2. Изделие изготовлено и
поставлено
__________________________________________________________________________
(наименование изготовителя,
поставщика,
__________________________________________________________________________
посредника, наименование, номер
и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
3. Изделие смонтировано в__________________________________________________
(наименование здания,
сооружения, цеха),
входящем в
состав__________________________________________________________
(наименование
предприятия,
__________________________________________________________________________
его очереди, пускового
комплекса и т.п.)
4. Монтажные работы выполнены____________________________________________
(наименование
монтажных
__________________________________________________________________________
организаций со своими объемами
работ, наименование, номер
__________________________________________________________________________
и дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации,
__________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс -
__________________________________________________________________________
для юридических лиц; фамилия,
имя, отчество, паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
При большом объеме указанные
сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту.
5. Проектная документация
разработана_______________________________________
(наименование
проектных
__________________________________________________________________________
организаций со своими частями
проекта, номерами чертежей
__________________________________________________________________________
и датами их утверждения,
наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
При большом объеме указанные
сведения допускается приводить в приложении к настоящему акту.
6. Проектная документация прошла
экспертизу_________________________________
(наименование
__________________________________________________________________________
экспертной организации,
наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
|
|
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
7. Декларация
промышленной безопасности утверждена_________________________
(наименование
органа
__________________________________________________________________________
технического надзора,
наименование, номер и дата
__________________________________________________________________________
выдачи свидетельства о
государственной регистрации,
__________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс)
8. Дата начала
монтажных работ (месяц, год)___________________________________
9. Дата окончания
монтажных работ (месяц, год)________________________________
10. Предъявлены сопроводительные
документы на изделие и его оборудование
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
11. Предъявлена проектная
документация на размещение и монтаж оборудования изделия___________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты
чертежей,
__________________________________________________________________________
наименование проектной
документации, сведения о лицах,
__________________________________________________________________________
осуществляющих подготовку
раздела проектной документации)
12. Предъявлены
документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему
требованиям, в том числе:
а) на
соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей,
проектной документации paзработчиков, техническим регламентам
(нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
б) результаты
экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ,
проведенных в процессе строительного контроля_____________
__________________________________________________________________________
(наименование документа о
соответствии, дата, номер, другие реквизиты)
13. Проведены необходимые
испытания и опробования
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
14. Предъявлена технологическая
схема проведения приемо-сдаточных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
15. Предъявлен наряд-допуск
на выполнение работ
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
16. Предъявлена процедура
обеспечения безопасности при проведении приемо-сдаточных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
17. Предъявлено уведомление о
проведении приемо-сдаточных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
18. Предъявлены
документы об устранении дефектов и недостатков изделия, обнаруженные при
комплексном опробовании
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
19. Предъявлены
документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, водой, воздухом и
другими ресурсами и готовности их к проведению приемо-сдаточных испытаний________________________________________________________________
(наименование
документа, дата, номер, другие реквизиты)
|
|
20. Предъявлены
документы по результатам освидетельствования объектов и работ, которые
оказывают влияние на
безопасность
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
21. Предъявлена программа и
методика проведения приемо-сдаточных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
22. Предъявлены документы по
выполнению пусконаладочных работ, необходимых для
проведения
приемо-сдаточных испытаний
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
23. Предъявлены результаты
дополнительных испытаний изделия (кроме испытаний, указанных в исполнительной
документации),
которые проводились по решению рабочей комиссии во время проведения
приемо-сдаточных испытаний, а также программа и методика дополнительных
испытаний
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
24. Предъявлен журнал
(технологический паспорт) приемо-сдаточных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
25. Предъявлен отчет о проведении
приемо-сдаточных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
26. Даты: начала испытаний
«__»______ 20__ г.
окончания
испытаний «__»______ 20__ г.
27. В результате выполнения
приемо-сдаточных испытаний установлено, что изделие соответствует
требованиям, приведенным
в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации
разработчиков, технологических регламентах (нормах и правилах), иных
нормативных правовых актах
__________________________________________________________________________
(наименование документа о
соответствии, дата, номер,
__________________________________________________________________________
другие реквизиты, указать
наименование и обозначение
__________________________________________________________________________
технической документации изготовителя
и разработчика,
__________________________________________________________________________
наименования, статьи (пункты)
технического
__________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных
правовых актов)
28. На основании изложенного:
а) разрешается
принять изделие после приемо-сдаточных испытаний с «__»_____ 20__ г. для
использования
по назначению__________________________________________ ;
б) разрешается
принять изделие после приемо-сдаточных испытаний с «__»______ 20__ г. для
использования
по назначению при выполнении следующих условий_____ ;
в) разрешается
производство последующих работ_______________________________
Дополнительные сведения___________________________________________________
Акт составлен в ____ экземплярах.
Приложения:
Сведения о составе изделия в
объеме: наименование и обозначение оборудования и аппаратов изделия, зав. №,
дата изготовления, краткая техническая характеристика.
Результаты приемо-сдаточных
испытаний изделия.
Сведения об исполнителях
монтажных работ в объеме: наименование монтажной организации, вид и объем
выполненных ею работ, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс -
для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место
проживания, телефон, факс - для физических лиц.
Сведения о
разработчиках проектной документации в объеме: наименование проектной
организации, наименование выполненных ими разделов и частей проекта с датами
утверждения, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических
лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания, телефон, факс
- для физических лиц.
|
|
Сведения об
исполнителях, непосредственно проводивших приемо-сдаточные испытания изделия.
Сведения об использованном при
выполнении приемо-сдаточных испытаний и контроле качества технологическом
оборудовании, приспособлениях, инструменте, поверенных измерительных
приборах, материалах и энергоресурсах.
Акты (протоколы, заключения и
т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и
выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других
испытаний и опробований.
Наряд-допуск на выполнение
работ.
Технологическая схема
приемо-сдаточных испытаний.
Уведомление о проведении
приемо-сдаточных испытаний изделия.
Сведения по освидетельствованию
объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.
Журнал проведения
приемо-сдаточных испытаний изделия.
Документы, на которые сделаны
ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие
фактическое состояние изделия после выполнения приемо-сдаточных испытаний.
Подписи:
Председатель комиссии:
Представитель застройщика или
заказчика
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Члены комиссии:
Представитель лица,
осуществляющего строительство
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего подготовку проектной документации
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, выполнившего приемо-сдаточные испытания
изделия
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представители иных лиц:
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Примечания
1 При необходимости форму акта
допускается корректировать под специфику проведения приемо-сдаточных
испытаний конкретного изделия с учетом его конструктивных особенностей и
применяемой технологии выполнения монтажа и испытаний.
2 В настоящем акте должны быть
заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта
указывают: «Данные не требуются».
3 Отметку об
оформлении акта делают в общем журнале работ.
|
Форма акта рабочей комиссии о приемке технического изделия
после приемо-сдаточных испытаний
(см. 20.2.8 настоящего
стандарта)
|
Объект
капитального строительства___________________________________________
(наименование,
почтовый
__________________________________________________________________________
или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или
заказчик____________________________________________________
(наименование,
номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство_________________________________________
(наименование,
номер и
__________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________
(наименование,
номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее подготовку проектной документации_____________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата
выдачи свидетельства о
__________________________________________________________________________
государственной регистрации,
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для юридических
лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для физических
лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполнившее приемо-сдаточные испытания_
__________________________________________________________________________
(наименование,
__________________________________________________________________________
номер и дата выдачи
свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,
|
|
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место
__________________________________________________________________________
проживания, телефон, факс - для
физических лиц)
|
|
|
