| |
АКТ
рабочей комиссии о приемке оборудования после индивидуальных испытаний
|
№_________ «__»________
20__ г.
Рабочая комиссия, назначенная
застройщиком или заказчиком решением от «__»______ 20__ г. №_____ в составе:
Председателя комиссии -
представитель застройщика или заказчика_______________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
и членов
комиссии:
-
представитель лица, осуществляющего строительство__________________________
(должность,
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, реквизиты
документа о представительстве)
-
представитель лица, осуществляющего
строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________
(должность,
фамилия,
__________________________________________________________________________
инициалы, реквизиты документа о
представительстве)
-
представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое
руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
реквизиты документа о представительстве)
-
представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
реквизиты документа о представительстве)
-
представитель лица, осуществляющего
строительство, выполнившего индивидуальные испытания, подлежащие приемке______________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
а также иные
представители лиц, включенных в члены комиссии по приемке индивидуальных
испытаний_________________________________________________
(должность,
фамилия,
__________________________________________________________________________
инициалы, реквизиты документа о
представительстве)
произвела
осмотр изделия и приемку результатов индивидуальных испытаний, предъявленных____________________________________________________________
(наименование
лица, фактически предъявившего изделие и результаты
__________________________________________________________________________
индивидуальных испытаний для
осмотра и приемки)
и составила
настоящий акт о нижеследующем:
1. К осмотру и приемке
предъявлен блок, или комплект оборудования, или криогенная система, или техническое
изделие (далее по тексту - изделие) в составе (допускается указывать в
приложении к настоящему акту) и результаты его индивидуальных испытаний
(указаны в приложении к настоящему акту)
__________________________________________________________________________
(наименование и обозначение,
ТУ, зав. № изделия,
|
|
__________________________________________________________________________
дата изготовления, краткие
технические характеристики)
2. Оборудование
изделия изготовлено (поставлено)
__________________________________________________________________________
(наименование изготовителя
(поставщика,
__________________________________________________________________________
посредника), наименование,
номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
3. Изделие смонтировано в__________________________________________________
(наименование
здания, сооружения, цеха)
входящем в
состав__________________________________________________________
(наименование
предприятия, его очереди, пускового комплекса и т.п.)
4. Монтажные работы
выполнены____________________________________________
(наименование
монтажных
__________________________________________________________________________
организаций со своими объемами
работ, наименование,
__________________________________________________________________________
номер и дата выдачи
свидетельства о государственной регистрации,
__________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
При большом количестве данные
допускается указывать в приложении к настоящему акту
5. Проектная документация
разработана_______________________________________
(наименование
проектных
__________________________________________________________________________
организаций со своими частями
проекта, номерами чертежей
__________________________________________________________________________
и датами их утверждения,
наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
При большом количестве данные
допускается указывать в приложении к настоящему акту.
6. Проектная документация прошла
экспертизу_________________________________
(наименование
__________________________________________________________________________
экспертной организации,
наименование, номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
|
|
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
7. Декларация промышленной
безопасности утверждена_________________________
(наименование
__________________________________________________________________________
органа технического надзора,
наименование, номер и дата
__________________________________________________________________________
выдачи свидетельства о
государственной регистрации,
__________________________________________________________________________
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс)
8. Дата начала
монтажных работ (месяц, год)___________________________________
9. Дата окончания монтажных работ
(месяц, год)________________________________
10. Предъявлены
сопроводительные документы на изделие и его оборудование
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
11. Предъявлена проектная
документация на размещение и монтаж оборудования изделия___________________________________________________________________
(номер,
другие реквизиты чертежей,
__________________________________________________________________________
наименование проектной
документации, сведения о лицах,
__________________________________________________________________________
осуществляющих подготовку
раздела проектной документации)
12. Предъявлены
документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему
требованиям, в том числе:
а) на
соответствие требованиям
технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков,
техническим
регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________
__________________________________________________________________________
(наименование документа о
соответствии, дата, номер, другие реквизиты)
б) результаты
экспертиз,
обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных
в процессе
строительного контроля_____________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
13. Проведены необходимые
испытания и опробования
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
14. Предъявлена
технологическая схема индивидуальных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
15. Предъявлен наряд-допуск на
проведение работ
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
16. Предъявлена процедура
обеспечения безопасности при проведении индивидуальных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
17. Предъявлено уведомление о
проведении индивидуальных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
18. Предъявлены документы об
устранении дефектов и недостатков изделия, обнаруженных ранее
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
19. Предъявлены
документы о проверке систем обеспечения энергопитанием, водой, воздухом и
другими ресурсами и готовности их к проведению индивидуальных испытаний
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
20. Предъявлены документы по
результатам освидетельствования объектов и работ, которые оказывают влияние
на
безопасность
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
|
|
21. Предъявлена
программа и методика индивидуальных испытаний
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
22. По решению рабочей комиссии
проведены дополнительные испытания изделия (кроме испытаний, зафиксированных
в исполнительной документации изделия), которые проводились по программе и
методике дополнительных испытаний
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
23. Предъявлен журнал
(технологический паспорт) индивидуальных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
24. При выполнении индивидуальных
испытаний изделия использовалось следующее технологическое оборудование,
приспособления, инструмент, поверенные измерительные приборы, энергоресурсы и
материалы
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
25. Предъявлен отчет о проведении
индивидуальных испытаний изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
26. Даты: начала испытания
«__»_______ 20__ г.
окончания
испытания «__»_______ 20__ г.
27. В результате выполнения
индивидуальных испытаний установлено, что изделие и его оборудование
соответствуют требованиям, приведенным в технической и монтажной документации
изготовителей, проектной документации разработчиков, технологических
регламентах (нормах и правилах), иных нормативных правовых актах
__________________________________________________________________________
(наименование документа о
соответствии, дата, номер,
__________________________________________________________________________
другие реквизиты, указать
наименование и обозначение
__________________________________________________________________________
технической документации
изготовителя и разработчика,
__________________________________________________________________________
наименования, статьи (пункты)
технического
__________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных
правовых актов)
28. На основании изложенного:
а) разрешается
принять изделие после выполнения монтажа и индивидуальных испытаний с
«___»______ 20___
г. для использования по назначению______________ ;
б) разрешается
принять изделие после выполнения монтажа и индивидуальных испытаний с
«__»______ 20___
г. для использования по назначению при выполнении следующих условий________________________________________________________ ;
в) разрешается
производство последующих работ_______________________________
Дополнительные сведения___________________________________________________
Акт составлен в _____
экземплярах.
Приложения:
Сведения о составе изделия в
следующем объеме: наименование и обозначение оборудования и аппаратов изделия,
зав. №, дата изготовления, краткая техническая характеристика.
Результаты индивидуальных
испытаний изделия.
Сведения об исполнителях
монтажных работ в следующем объеме: наименование монтажной организации, вид и
объем выполненных работ, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс -
для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место
проживания, телефон, факс - для физических лиц.
Сведения о
разработчиках проектной документации в следующем объеме: наименование
проектной организации, наименование выполненных ими разделов и частей проекта
с датами утверждения, наименование, номер и дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс -
для юридических лиц; фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место
проживания, телефон, факс - для физических лиц.
|
|
Сведения об
исполнителях, непосредственно проводивших индивидуальные испытания изделия.
Акты (протоколы, заключения и
т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных
испытаний
и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля, других
испытаний и опробований.
Наряд-допуск на выполнение
работ.
Технологическая схема индивидуальных
испытаний изделия.
Уведомление о проведении
индивидуальных испытании изделия.
Справка по освидетельствованию
объектов и работ, которые оказывают влияние на безопасность.
Журнал проведения
индивидуальных испытаний изделия.
Документы, на которые сделаны
ссылки в данном акте.
Иные документы, отражающие
фактическое состояние изделия после индивидуальных испытаний.
Подписи:
Председатель комиссии:
Представитель застройщика или
заказчика
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Члены комиссии:
Представитель лица,
осуществляющего строительство
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица,
осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица,
осуществляющего подготовку проектной документации
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, выполнившего индивидуальные испытания изделия
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Изделие после монтажа сдал:
Представитель лица, осуществляющего
строительство, выполнявшего монтаж изделия
______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
м.п.
Представители иных лиц,
выполнявших монтаж изделия:
______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
м.п.
______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
м.п.
Изделие после индивидуальных
испытаний сдал:
Представитель лица,
осуществляющего строительство, выполнявшего индивидуальные испытания______________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
м.п.
Изделие после монтажа и
индивидуальных испытаний принял:
Представитель застройщика или
заказчика
______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
м.п.
Примечания
1 При необходимости форму акта
допускается корректировать под специфику индивидуальных испытаний конкретного
изделия с учетом его конструктивных особенностей и применяемой технологии
выполнения монтажа и испытаний.
2 В настоящем акте должны быть
заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта
указывают: «Данные не требуются».
3 Отметку об
оформлении акта делают в общем журнале работ.
|
Форма акта рабочей комиссии о приемке оборудования после индивидуальных
испытаний
(см. 16.2.18, 16.4.24 настоящего стандарта)
|
Объект
капитального строительства___________________________________________
(наименование,
почтовый
__________________________________________________________________________
или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или
заказчик____________________________________________________
(наименование,
номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство_________________________________________
(наименование,
номер и
__________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными
работами______________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо, осуществляющее
подготовку проектной документации_____________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата
выдачи свидетельства о
__________________________________________________________________________
государственной регистрации,
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для юридических
лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для физических
лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполнившее индивидуальные испытания___
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата
выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
|
|
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место
__________________________________________________________________________
проживания, телефон, факс - для
физических лиц)
|
|
|
