№_________                                                                                     «__»_______ 20__ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты

__________________________________________________________________________

документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего операцию промывки/продувки трубопровода (трубопроводной сети), подлежащую приемке___

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в операции промывки/продувки____

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр работ, выполненных________________________________________

(наименование лица,

__________________________________________________________________________

фактически выполнившего промывку/продувку)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлена операция промывки/продувки трубопровода (трубопроводной сети)______________________________________________________

(наименование линии, наименование и чертеж трубопровода,

__________________________________________________________________________

трубопроводной сети, его границы по схеме)

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование,

__________________________________________________________________________

почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее промывку/продувку трубопровода (трубопроводной сети)__________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства

__________________________________________________________________________

о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - физических лиц)