№___________                                                                       «___»_______ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица лежащую приемке осуществляющего строительство, выполнившего операцию растяжки компенсаторов, подлежащую приемке__________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в операции растяжки компенсаторов

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку растяжки компенсаторов, подлежащей приемке, выполненной______________________________________________________________

(наименование лица,

__________________________________________________________________________

фактически выполнившего операцию растяжки)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлены операции растяжки компенсаторов:

2. Компенсаторы установлены на участке _____ от _____ до

__________________________________________________________________________

(указать номер компенсатора и конкретное место установки

__________________________________________________________________________

компенсаторов по монтажно-технологической схеме, наименование

__________________________________________________________________________

и обозначение оборудования (криогенной системы), зав. №,

__________________________________________________________________________

дата изготовления, технические характеристики, другие реквизиты)

3. Оборудование (криогенная система) изготовлено (поставлено)__________________

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

4. Компенсаторы изготовлены (поставлены)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

5. Предъявлены сопроводительные документы на оборудование, криогенную систему и компенсаторы____________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

а также проектная документация на монтаж оборудования и криогенной системы, где установлены компенсаторы__________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих

__________________________________________________________________________

подготовку раздела проектной документации)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие оборудования, криогенной системы и компенсаторов предъявляемым к ним требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической и монтажной документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

 (наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты спертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена инструкция по растяжке компенсаторов__________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности процесса растяжки компенсаторов

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлен протокол растяжки компенсаторов______________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Даты: начало работ «__»________ 20__ г.

окончание работ «__»_________ 20__ г.

12. В результате растяжки установлено, что компенсаторы соответствуют требованиям, приведенным в технической и монтажной документации изготовителей, проектной документации разработчиков, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам________________________________

(наименование документа о

__________________________________________________________________________

соответствии, дата, номер, другие реквизиты, указать

__________________________________________________________________________

наименование и обозначение технической документации

__________________________________________________________________________

изготовителя, наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

13. На основании изложенного:

а) разрешается принять компенсаторы после растяжки для использования по назначению_______________________________________________________________ ;

б) разрешается принять компенсаторы после растяжки для использования по назначению при выполнении следующих условий______________________________ ;

в) разрешается установка компенсаторов и производство последующих работ_______

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ___ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших процесс растяжки компенсаторов.

Сведения об использованных при растяжке компенсаторов и контроле качества растяжки технологических приспособлениях и инструменте.

Сопроводительные документы и сертификаты качества на компенсаторы.

Процедура обеспечения безопасности при растяжке.

Протокол растяжки компенсаторов.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние компенсаторов после растяжки.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего растяжку компенсаторов

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт оформляют на каждый компенсатор (партию компенсаторов, установленных на одном участке) после выполнения растяжки.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать под конкретный компенсатор (партию однотипных компенсаторов) с учетом его конструктивных особенностей и применяемых способов растяжки и монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «Данные не требуются».

4 Отметку об оформлении акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее растяжку компенсаторов______

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)