| |
Сертификат чистоты
|
№ «___»_____
20
__г.
Представитель застройщика или
заказчика_____________________________________
(должность,
фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
Представитель лица,
осуществляющего строительство,___________________________
(должность,
__________________________________________________________________________
фамилия, инициалы, реквизиты
документа о представительстве)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________
(должность,
фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство
монтажными работами,
(шеф-инженер)_____________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
Представитель лица,
осуществляющего подготовку проектной документации,_______
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
Представитель лица
осуществляющего строительство, выполнившего работы по очистке внутренних
поверхностей____________________________________________
(должность,
фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
а также иные
представители лиц, участвующих в очистке,________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
__________________________________________________________________________
реквизиты документа о
представительстве)
произвели
контроль процессов и рассмотрение результатов очистки внутренних поверхностей
оборудования, арматуры,
трубопроводов (далее по тексту - изделие), предъявленного____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование лица, фактически
__________________________________________________________________________
предъявившего изделие для
обезжиривания)
и
составили настоящий сертификат о нижеследующем:
1. Произведена очистка
внутренних поверхностей изделия:
а)
технологическое оборудование (аппарат, емкость и т.п.)
|
Наименование
|
Обозначение, марка, тип, ТУ
|
Изготовитель, зав. №
|
Назначение
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
б) арматура
однотипная
|
Наименование
|
Обозначение, марка, тип, ТУ
|
Изготовитель, зав. №
|
Количество единиц
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в)
трубопровод,трубопроводная сеть
|
Наименование
|
Обозначение чертежа
|
Изготовитель, зав. №
|
Назначение
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Предъявлены
сопроводительные документы
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
а также проектная
документация для нестандартного оборудования________________
__________________________________________________________________________
(номер, другие реквизиты
чертежа, наименование проектной
__________________________________________________________________________
документации, сведения о лицах,
осуществляющих
__________________________________________________________________________
подготовку раздела проектной
документации)
3. Изделие
изготовлено (поставлено)
__________________________________________________________________________
(наименование изготовителя
(поставщика, посредника),
__________________________________________________________________________
наименование, номер и дата
выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место проживания, телефон, факс - для физических лиц)
4. Предъявлены
документы, подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему
требованиям, в том числе:
а) на
соответствие требованиям технической документации изготовителей и проектной
документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам),
другим нормативным правовым актам_______________________________
(наименование
__________________________________________________________________________
документа о соответствии, дата,
номер, другие реквизиты)
б) результаты
экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ,
проведенных в процессе строительного контроля,____________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
5. Проведены необходимые
испытания и опробования
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
6. Предъявлены документы,
подтверждающие качество очистки внутренних поверхностей изделия у изготовителя,_________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
7. Характеристика изделия,
подвергающегося очистке внутренних поверхностей,
__________________________________________________________________________
(назначение изделия,
технологическая среда
__________________________________________________________________________
в изделии, ее состояние и
характеристики, требования по чистоте
__________________________________________________________________________
внутренних поверхностей,
требуемая степень чистоты)
8. Предъявлен
наряд-допуск на выполнение работ
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
9. Предъявлена процедура
обеспечения безопасности процессов очистки внутренних поверхностей изделий_______________________________________________________
(наименование
документа, дата, номер, другие реквизиты)
10. Предъявлен паспорт безопасности
применяемых при очистке растворителей
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
|
|
11. Предъявлен
технологический процесс обезжиривания изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
12. Очистка
внутренних поверхностей изделия проводилась на этапе
__________________________________________________________________________
(после изготовления, при
приемке, до монтажа, во время монтажа,
__________________________________________________________________________
после испытаний, перед пуском в
эксплуатацию, на других этапах)
13. Предъявлена
программа обработки внутренних поверхностей
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
14. Предъявлены
документы по проверке растворителя на соответствие стандарту
__________________________________________________________________________
(обозначение, наименование)
по следующим
признакам: внешний вид, содержание нелетучего осадка, реакция среды,
содержание масла, цвет и др.
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
15. Предъявлен
отчет о проведении обезжиривания
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
16. Предъявлена программа
контроля чистоты внутренних поверхностей изделия
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
17. Предъявлен
протокол проверки чистоты
__________________________________________________________________________
(наименование документа, дата,
номер, другие реквизиты)
18. Даты: начало
работ «__»______ 20__ г.
окончание
работ «__»______ 20__ г.
19. В результате
выполненных работ установлено, что внутренние поверхности изделия после
очистки соответствуют требованиям, приведенным в технической документации
изготовителя, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным
нормативным правовым актам__________________________________________
(наименование документа о
__________________________________________________________________________
соответствии, дата, номер,
другие реквизиты, указать
__________________________________________________________________________
наименование и обозначение
технической документации
__________________________________________________________________________
изготовителя, наименования,
статьи (пункты) технического
__________________________________________________________________________
регламента, иных нормативных
правовых актов)
20. На основании
изложенного:
а) разрешается
принять изделие после очистки внутренних поверхностей для использования по
назначению_______________________________________________
б) разрешается
принять изделие после очистки внутренних поверхностей для использования по
назначению при выполнении следующих условий______________
Дополнительные сведения___________________________________________________
Акт составлен в ___ экземплярах.
Приложения:
Сведения об исполнителях,
непосредственно проводивших очистку внутренних поверхностей изделия.
Сведения об использованном при
очистке и контроле качества процессов очистки технологическом оборудовании,
механизмах и приспособлениях, поверенных измерительных приборах, моющих
средствах и других материалах.
Сопроводительные документы и
сертификаты на моющие и чистящие средства.
Наряд-допуск на выполнение
работ.
Процедура обеспечения
безопасности при очистке.
Отчет о проведении очистки.
Другие документы, на которые
сделаны ссылки в данном акте.
Иные
документы, отражающие фактическое состояние внутренних поверхностей изделия
после очистки.
|
|
Подписи:
Представитель застройщика или
заказчика_____________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство,__________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)____________________________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего подготовку проектной документации,______
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Представитель лица,
осуществляющего строительство, выполнившего очистку внутренних поверхностей
изделия,___________________________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
Представители иных лиц:
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись)
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись)
Примечания
1 Настоящий сертификат
составляют на каждое очищенное изделие после каждой его очистки на разных
этапах.
2 На каждую группу арматуры и
трубопроводов, очищенных совместно либо по одному технологическому процессу,
оформляют один сертификат.
3 При необходимости форму
сертификата допускается корректировать под конкретное изделие с учетом его
конструктивных особенностей и применяемых способов очистки.
4 При отсутствии данных в
отдельных пунктах сертификата указывают: «данные не требуются».
5 Отметку об
оформлении каждого сертификата делают в общем журнале работ.
|
|
Объект
капитального строительства___________________________________________
(наименование,
почтовый
__________________________________________________________________________
или строительный адрес объекта
капитального строительства)
Застройщик или
заказчик____________________________________________________
(наименование,
номер и дата выдачи
__________________________________________________________________________
свидетельства о государственной
регистрации, ОГРН, ИНН,
__________________________________________________________________________
почтовые реквизиты, телефон,
факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство,________________________________________
(наименование,
номер и
__________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными
работами,_____________________________________________________
(наименование,
номер и
__________________________________________________________________________
дата выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
Лицо,
осуществляющее подготовку проектной документации,____________________
__________________________________________________________________________
(наименование, номер и дата
выдачи свидетельства о
__________________________________________________________________________
государственной регистрации,
ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для юридических
лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные, место проживания,
__________________________________________________________________________
телефон, факс - для физических
лиц)
Лицо,
осуществляющее строительство, выполнившее работы по очистке внутренних
поверхностей,_____________________________________________________________
(наименование,
номер и дата
__________________________________________________________________________
выдачи свидетельства о
государственной регистрации, ОГРН,
__________________________________________________________________________
ИНН, почтовые реквизиты,
телефон, факс - для юридических лиц;
__________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество,
паспортные данные,
__________________________________________________________________________
место проживания, телефон, факс
- для физических лиц)
|
|
|
