№ ________                                                                                        «__»______ 20__г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство,__________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по обезжириванию оборудования,_______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в обезжиривании,_________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели контроль процессов и рассмотрение результатов обезжиривания оборудования, арматуры, трубопроводов, сборочных единиц и деталей (далее по тексту - изделие), предъявленного____________________________________________

(наименование лица, фактически

__________________________________________________________________________

предъявившего изделие для обезжиривания)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. Произведено обезжиривание изделия:

а) технологическое оборудование (аппарат, емкость и т.п.)

б) арматура однотипная

в) трубопровод, трубопроводная сеть

г) сборочная единица, деталь

2. Предъявлены сопроводительные документы__________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

__________________________________________________________________________

а также проектная документация для нестандартного оборудования________________

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих

__________________________________________________________________________

подготовку раздела проектной документации)

3. Предъявлены документы подтверждающие соответствие изделия предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям технической документации изготовителей и проектной документации разработчиков, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_______________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в строительного контроля

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

4. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

5. Предъявлены документы подтверждающие качество обезжиривания изделия у изготовителя,______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Изделие изготовлено (поставлено)__________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

7. Характеристика изделия, подвергающегося обезжириванию внутренних поверхностей,______________________________________________________________

(назначение изделия, технологическая

__________________________________________________________________________

среда в изделии, ее состояние и характеристики,

__________________________________________________________________________

требования по чистоте внутренних поверхностей)

8. Предъявлен наряд-допуск на выполнение работ

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлена процедура обеспечения безопасности процессов обезжиривания

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Предъявлены технологические процессы обезжиривания

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

11. Указанное изделие обезжиривалось в связи с

__________________________________________________________________________

(указать причину, по которой производилось обезжиривание)

12. Предъявлен паспорт безопасности растворителя

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

13. Предъявлены документы по проверке растворителя на соответствие стандарту___

__________________________________________________________________________

(обозначение, наименование)

по следующим признакам: внешний вид, содержание нелетучего осадка, реакция среды, содержание масла, цвет и др.

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

14. Предъявлен отчет о проведении обезжиривания

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. Содержание жировых загрязнений на обрабатываемых поверхностях изделия после обезжиривания _____ мг/м²

16. Даты: начала работ «__»_______ 20__ г.

окончания работ «__»_______ 20__ г.

17. В результате выполненных работ установлено, что внутренние поверхности изделия после обезжиривания соответствуют требованиям, приведенным в технической документации изготовителя, технологическим регламентам (нормам и правилам), иным нормативным правовым актам

__________________________________________________________________________

(наименование документа о соответствии,

__________________________________________________________________________

дата, номер, другие реквизиты, указать

__________________________________________________________________________

наименование и обозначение технической документации

__________________________________________________________________________

изготовителя, наименования, статьи (пункты) технического

__________________________________________________________________________

регламента, иных нормативных правовых актов)

18. На основании изложенного:

а) разрешается принять изделие после обезжиривания для использования по назначению_______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

б) разрешается принять изделие после обезжиривания для использования по назначению при выполнении следующих условий______________________________

__________________________________________________________________________

До полнительные сведения__________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно проводивших процесс обезжиривания изделия.

Сведения об использованном при обезжиривании изделия и контроле качества процессов обезжиривания

технологическом оборудовании, механизмах и приспособлениях, поверенных измерительных приборах, обезжиривающих средствах, материалах и энергоресурсах.

Сопроводительные документы и сертификаты на примененные обезжиривающие средства и материалы.

Паспорт безопасности растворителя.

Наряд-допуск на выполнение работ.

Процедура обеспечения безопасности при обезжиривании.

Отчет о проведении обезжиривания.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние внутренних поверхностей изделия после обезжиривания.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство,__________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами, (шеф-инженер)____________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации,______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по обезжириванию оборудования,_______________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт составляют на каждое обезжиренное изделие.

2 На каждую группу арматуры, трубопроводов, сборочных единиц и деталей, обезжиренных совместно либо по одному технологическому процессу, оформляют один акт.

3 При необходимости форму акта допускается корректировать под конкретные изделия с учетом их конструктивных особенностей и способов обезжиривания.

4 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают: «данные не требуются».

5 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование,

__________________________________________________________________________

почтовый или строительный адрес объекта капитального строительства)

__________________________________________________________________________

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство,________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами,_____________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации,____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по обезжириванию оборудования,_____________________________________________________________

(наименование, номер и дата

__________________________________________________________________________

выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)