№______                                                                                        «____»_______20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего строительство сооружения (помещения), подлежащего приемке________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке сооружения (помещения):

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку сооружения (помещения), выполненного_____________

(наименование лица, фактически

__________________________________________________________________________

выполнившего строительство сооружения, помещения)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлено сооружение (помещение)

__________________________________________________________________________

(наименование и краткая характеристика сооружения, помещения)

2. Сооружение (помещение) выполнено по проектной документации

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих подготовку

__________________________________________________________________________

раздела проектной документации)

3. При строительстве сооружения (помещения) применены

__________________________________________________________________________

(наименование материалов и изделий со ссылкой на сертификаты

__________________________________________________________________________

и другие документы, подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы скрытые работы (при наличии), которые оказывают влияние на безопасность сооружения (помещения)______________________________________

(указываются скрытые работы,

__________________________________________________________________________

даты и номера актов их освидетельствования)

5. Освидетельствованы ответственные конструкции (при наличии), которые оказывают влияние на безопасность сооружения (помещения)____________________

(указываются ответственные конструкции,

__________________________________________________________________________

даты и номера актов их освидетельствования)

6. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие сооружения (помещения) предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям проектной документации, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

(наименование

__________________________________________________________________________

документа о соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Даты: начала работ «___»________ 20__ г.

окончания работ «___»________ 20__ г.

9. Предъявленное к приемке сооружение (помещение) выполнено в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами_____________________________________

__________________________________________________________________________

(указываются наименования, статьи (пункты)

__________________________________________________________________________

технического регламента (норм и правил), иных нормативных

__________________________________________________________________________

правовых актов, разделы проектной документации)

10. На основании изложенного:

а) разрешается использование сооружения (помещения) по назначению____________

б) разрешается использование сооружения (помещения) по назначению при выполнении следующих условий_____________________________________________

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно выполнивших работы по строительству помещения (сооружения).

Документы о проведении освидетельствования скрытых работ и ответственных конструкций (при наличии) при строительстве помещения (сооружения).

Акты (протоколы, заключения и т.п.) экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля и строительства помещения (сооружения).

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое исполнение проектных решений при строительстве помещения (сооружения).

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство сооружения (помещения), подлежащего приемке______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц (при необходимости):

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт составляют на каждое принятое сооружение (помещение) под монтаж оборудования (конструкции и др.).

2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом особенностей конкретного вида помещения (сооружения) и применяемых способов его строительства, а также монтируемого в нем оборудования (конструкции и др.) и применяемых способов его монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают «данные не требуются».

4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее сооружение (помещение), подлежащее приемке_______________________________________________________

(наименование, номер

__________________________________________________________________________

и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

__________________________________________________________________________

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)