№_____                                                                                             «___»_______ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по испытанию машинного оборудования_________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в испытаниях_____________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и рассмотрение результатов испытания машинного оборудования, предъявленного____________________________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего

__________________________________________________________________________

машинное оборудование для испытаний)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. На испытания предъявлено машинное оборудование

__________________________________________________________________________

(наименование, марка, ТУ, зав. №, дата изготовления,

__________________________________________________________________________

краткая техническая характеристика)

2. Предъявлены сопроводительные документы

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

3. Машинное оборудование изготовлено (поставлено)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

4. Предъявлена технологическая схема испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

5. Предъявлен наряд-допуск на проведение испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности испытаний__________________

(наименование документа, дата,

__________________________________________________________________________

номер, другие реквизиты)

7. Предъявлено уведомление о проведении испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена программа и методика испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение документа, номер, дата утверждения)

9. Предъявлен журнал испытаний машинного оборудования (технологический паспорт)

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Даты: начала испытаний «__»______ 20__ г.

окончания испытаний «__»______ 20__ г.

11. Предъявлены сведения о проделанных работах по устранению обнаруженных дефектов (при наличии)_____________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

12. В результате испытаний машинного оборудования установлено, что требования по его сборке и монтажу, приведенные в документации изготовителя, выдержаны и неисправностей в его работе_________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указать не обнаружено либо обнаружено)

13. На основании изложенного:

а) разрешается принять машинное оборудование для использования по назначению

__________________________________________________________________________

б) разрешается принять машинное оборудование для использования по назначению при выполнении следующих условий_________________________________________

Дополнительные сведения

Акт составлен в экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно выполнявших работы по испытанию машинного

оборудования.

Сведения об использованном при испытаниях испытательном оборудовании, инструменте и приспособлениях, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Журнал испытаний (технологический паспорт).

Наряд-допуск на проведение испытаний.

Процедура обеспечения безопасности при испытаниях.

Уведомление о проведении испытаний.

Технологическая схема испытаний.

Отчет о проведении испытаний машинного оборудования.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) о проведении экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний, дополнительных работах и опробованиях, выполненных при проведении испытаний.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние машинного оборудования после испытаний.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________

должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего испытания машинного оборудования___________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт составляют на каждую единицу испытанного машинного оборудования.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей машинного оборудования и условий проведения его испытаний.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают «данные не требуются».

4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее испытания машинного оборудования______________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - физических лиц)