№_____                                                                                     «____»_________ 20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

 (должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты

__________________________________________________________________________

документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего фундамент, подлежащий приемке_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в приемке фундамента_____________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку фундамента, выполненного________________________

(наименование лица, осуществляющего строительство,

__________________________________________________________________________

фактически выполнившего фундамент)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. К осмотру и приемке предъявлен фундамент

__________________________________________________________________________

(наименование, обозначение, краткая характеристика)

2. Фундамент выполнен по проектной документации

__________________________________________________________________________

(номер, другие реквизиты чертежа, наименование проектной

__________________________________________________________________________

документации, сведения о лицах, осуществляющих

__________________________________________________________________________

подготовку раздела проектной документации)

3. При строительстве фундамента использованы________________________________

(наименование

__________________________________________________________________________

строительных материалов и изделий со ссылкой на

__________________________________________________________________________

сертификаты и другие документы, подтверждающие качество)

4. Освидетельствованы скрытые работы (при наличии), которые оказывают влияние на безопасность фундамента_________________________________________________

(указываются

__________________________________________________________________________

скрытые работы, даты и номера актов их освидетельствования)

5. Предъявлены документы, подтверждающие соответствие фундамента предъявляемым к нему требованиям, в том числе:

а) на соответствие требованиям проектной документации, техническим регламентам (нормам и правилам), другим нормативным правовым актам_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа о

__________________________________________________________________________

соответствии, дата, номер, другие реквизиты)

б) исполнительные геодезические схемы положения фундамента__________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

в) результаты экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ проведенных в процессе строительного контроля_____________

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Проведены необходимые испытания и опробования___________________________

(указываются наименования документов, номера и даты актов)

7. При осмотре и проверке установлено:

а) отклонение поперечной оси фундамента, мм_________________________________

б) отклонение продольной оси фундамента, мм_________________________________

в) отклонение фундамента по высоте, мм______________________________________

г) отклонение осей колодцев под анкерные болты, мм___________________________

д) отклонение габаритных размеров фундамента, мм:

по длине________________________________________________________________

по высоте_______________________________________________________________

е) глубина закладки фундамента, мм__________________________________________

ж) марка бетона фундамента_________________________________________________

8. Даты: начала работ «___»_______ 20__ г.

окончания работ «___»_______ 20__ г.

9. Предъявленный к приемке фундамент выполнен в соответствии с проектной документацией и техническими регламентами (нормами и правилами), иными нормативными правовыми актами____________________________________________

__________________________________________________________________________

(указываются наименование, статьи (пункты)

__________________________________________________________________________

технического регламента (норм и правил), иных нормативных

__________________________________________________________________________

правовых актов, разделы проектной документации)

10. На основании изложенного:

а) разрешается использование фундамента по назначению________________________ ;

б) разрешается использование фундамента по назначению с нагружением в размере ___ % проектной нагрузки;

в) разрешается полное нагружение фундамента при выполнении следующих условий ;

г) разрешается производство последующих работ_______________________________ .

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно выполнявших работы по строительству фундамента.

Документы о проведении освидетельствования скрытых работ (при наличии) при выполнении фундамента.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний и выполненных работ, других испытаний и опробований, проведенных в процессе строительного контроля и строительства фундамента.

Другие документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое исполнение проектных решений при строительстве фундамента.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего фундамент, подлежащий приемке_______________________________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц (при необходимости):

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт составляют на каждый принятый фундамент, готовый к монтажу оборудования (опоры, здания, сооружения, конструкции и др.).

2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей каждого фундамента, а также монтируемого на нем оборудования (опоры, здания, сооружения, конструкции и др.) и применяемых способов его монтажа.

3 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают «данные не требуются».

4 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства _________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер

__________________________________________________________________________

и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

(наименование,

__________________________________________________________________________

номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее фундамент, подлежащий приемке___________________________________________________________________

(наименование,

__________________________________________________________________________

номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)