№ _________                                                                                    «__»______20___ г.

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

(должность,

__________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного контроля__________________________________________________________________

(должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

инициалы, реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполняющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)_____________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего работы по испытанию технологического оборудования___________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

а также иные представители лиц, участвующих в испытаниях

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________________

реквизиты документа о представительстве)

произвели осмотр и приемку результатов испытаний технологического оборудования, предъявленного____________________________________________________________

(наименование лица, фактически предъявившего

__________________________________________________________________________

технологическое оборудование для испытаний)

и составили настоящий акт о нижеследующем:

1. На испытания предъявлено технологическое оборудование

__________________________________________________________________________

(наименование и обозначение, зав. №, дата

__________________________________________________________________________

изготовления, техническая характеристика)

2. Предъявлены сопроводительные документы

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

3. Технологическое оборудование изготовлено (поставлено)

__________________________________________________________________________

(наименование изготовителя (поставщика, посредника),

__________________________________________________________________________

наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

4. Предъявлена технологическая схема испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

5. Предъявлен наряд-допуск на проведение испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

6. Предъявлена процедура обеспечения безопасности испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

7. Предъявлено уведомление о проведении испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

8. Предъявлена программа и методика испытаний

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

9. Предъявлен журнал испытаний технологического оборудования (технологический паспорт)__________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

10. Значения испытательных давлений на прочность (пробное) и на плотность (рабочее):

11. Вид испытаний_________________________________________________________

(указать статический или динамический)

12. Даты: начала испытаний «__»________ 20__ г.

окончания испытаний «__»_______ 20__ г.

13. Результаты испытаний раздельно по полостям:

14. Предъявлены сведения о проделанных работах по устранению обнаруженных течей

__________________________________________________________________________

(наименование документа, дата, номер, другие реквизиты)

15. На основании изложенного:

а) разрешается принять технологическое оборудование для использования по назначению_______________________________________________________________

и годным к эксплуатации на рабочие давления,

МПа (кгс/см²), не более:

- в корпусе - ______;

- в полости 1 - ______;

- в полости 2 - ______;

- в полости 3 - ______;

- в полости__ - ______.

б) разрешается принять технологическое оборудование для использования по назначению при выполнении следующих условий______________________________

__________________________________________________________________________

в) разрешается производство последующих работ_______________________________

Дополнительные сведения___________________________________________________

Акт составлен в ____ экземплярах.

Приложения:

Сведения об исполнителях, непосредственно выполнявших работы по испытаниям технологического оборудования.

Сведения об использованном при испытаниях испытательном оборудовании, приспособлениях, поверенных измерительных приборах, материалах и энергоресурсах.

Журнал испытаний (технологический паспорт).

Наряд-допуск на проведение испытаний.

Процедура обеспечения безопасности при испытаниях.

Уведомление о проведении испытаний.

Технологическая схема испытаний.

Отчет о проведении испытаний.

Акты (протоколы, заключения и т.п.) по результатам экспертиз, обследований, лабораторных и иных испытаний, дополнительных работах и опробованиях, выполненных при проведении испытаний.

Документы, на которые сделаны ссылки в данном акте.

Иные документы, отражающие фактическое состояние технологического оборудования после испытаний.

Подписи:

Представитель застройщика или заказчика_____________________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство___________________________

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, по вопросам строительного надзора___________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего техническое руководство монтажными работами (шеф-инженер)____________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации_______

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего строительство, выполнившего испытания технологического оборудования______________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц:

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

__________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, подпись)

Примечания

1 Настоящий акт составляют на каждую единицу испытанного перед монтажом технологического оборудования.

2 При необходимости форму акта допускается корректировать с учетом конструктивных особенностей технологического оборудования и способов его испытаний.

3 По данной форме допускается готовить акты испытаний арматуры, трубопроводов, нестандартного оборудования и других изделий.

4 В настоящем акте должны быть заполнены все пункты. При отсутствии данных в отдельных пунктах акта указывают «данные не требуются».

5 При обнаружении течей и других дефектов оформляют акт о выявленных дефектах и делают на него ссылку.

6 Отметку об оформлении настоящего акта делают в общем журнале работ.

Объект капитального строительства___________________________________________

(наименование, почтовый

__________________________________________________________________________

или строительный адрес объекта капитального строительства)

Застройщик или заказчик____________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи

__________________________________________________________________________

свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН,

__________________________________________________________________________

почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство_________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполняющее техническое руководство монтажными работами______________________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

__________________________________________________________________________

место проживания, телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации_____________________

__________________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о

__________________________________________________________________________

государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место проживания,

__________________________________________________________________________

телефон, факс - для физических лиц)

Лицо, осуществляющее строительство, выполнившее работы по испытанию технологического оборудования______________________________________________

(наименование, номер и

__________________________________________________________________________

дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН,

__________________________________________________________________________

ИНН, почтовые реквизиты, телефон, факс - для юридических лиц;

__________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место

__________________________________________________________________________

проживания, телефон, факс - для физических лиц)